KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI
KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU
Başvuru Tarihi: ......... /
......... / ..........
Bu form, 6698 Sayılı Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesi kapsamında oluşturulmakla Veri
Sorumlusu Dr. Buket TUNCER ERYONUCU’ya başvuru hakkının kullanılması amacıyla
doldurulmaktadır. İşbu formda yer alan kişisel verileriniz, ilgili Kanun’un
Madde 5/2-ç (“veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için
zorunlu olması”) bağlamında işlenecek olup, aynı Kanun kapsamında korunacaktır.
Lütfen seçiniz:
(
) Kendinize ait kişisel veriye ilişkin başvuru
(
) Başkasına ait kişisel veriye ilişkin başvuru (18 yaşından gün almamış
kişilerin ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi veya
ilgili kişinin bu yönde açıkça özel vekalet vermiş olduğu kişiler)
A. Başvuruda Bulunan Kişinin
Bilgileri:
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Yabancılar için Pasaport
No/Uyruk:
Telefon Numarası:
E-posta Adresi:
Adres:
B. Talep Konusu Kişisel Veri
Sahibinin Bilgileri:
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Telefon
Numarası:
E-posta
Adresi:
Adres:
Başvuru
Sahibinin İmzası:
C. Lütfen Dr. Buket TUNCER
ERYONUCU ile olan ilişkinizi belirtiniz
(“Hasta, Potansiyel Hasta, Hasta Yakını, Mevcut
Çalışan, Eski Çalışan, Çalışan Adayı, tedarikçi, ziyaretçi vb.)
Muayenehanemiz
bünyesinde çalışan iseniz;
☐ Mevcut
Çalışanım
☐ Eski
Çalışanım-Çalıştığım Dönem ve Pozisyon:
☐ Diğer:
D. Lütfen Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
(Talebinize konu işlemin ayrıca
bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kanun’un 13/2 maddesi gereğince Kurulca
belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilir.)
E. Lütfen başvurunuza verilecek
yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
☐ Adresime
gönderilmesini istiyorum
☐ E-posta
adresime gönderilmesini istiyorum:
☐ Elden
teslim almak istiyorum
Vekâleten talep edilmesi
durumunda özel nitelikli kişisel veriler dahil olacak şekilde, vekil edenin
kişisel verilerine ilişkin vermiş olduğu özel vekâletname veya yetkili
kişinin özel yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.
F. Bu formu doldurarak,
·
Kızılırmak
Mahallesi, 1441. Cadde, No:8, Meva İş Merkazi, Kat: 11, Daire:32, Çukurambar, Çankaya/ANKARA
adresine bizzat teslim edebilir veya Noter
kanalıyla iletebilir,
·
iletisim@psikiyatristbuket.com adresine ilgili kişi tarafından
veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı
bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle iletebilirsiniz.
Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu,
Dr. Buket TUNCER ERYONUCU ile olan ilişkinizi tespit ederek varsa, Dr. Buket
TUNCER ERYONUCU tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili doğru ve kanuni
süresi içerisinde yanıt verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve
haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek risklerin bertaraf
edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla,
kimlik ve yetki tespiti için Dr. Buket TUNCER ERYONUCU, ek evrak ve bilgi
(kimlik kartı, pasaport, vekaletname, sureti gibi) talep etme hakkını saklı
tutar.
Form kapsamında iletmekte
olduğunuz bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru
yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı
taleplerden veya cevaplarımızın belirttiğiniz adreslere gönderimi esnasında
oluşabilecek aksaklıklardan dolayı, Dr. Buket TUNCER ERYONUCU sorumluluk kabul
etmemektedir.
Başvuru Sahibinin İmzası:
Elden teslim edilmesi halinde
teslim alan çalışan tarafından doldurulacaktır:
Teslim Alanın Adı Soyadı:
Teslim Alanın İmzası:
